Заявление о приеме на обучение

МБОУДО ДЮСШ №1 г. Каменки
От

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеразвивающей программы физкультурно-спортивной
направленности «____________________________________________________________________________________________________» (далее – Программа), начиная
с модуля: "___ ____ год обучения", обучающемуся, сведения о котором указаны ниже
Сведения о родителе (законном представителе):
Фамилия, имя и отчество родителя (законного
представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного
представителя):

Сведения об Обучающемся:
Номер сертификата дополнительного
образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:

Телефон обучающегося:
С дополнительной общеразвивающей программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности МБОУДО ДЮСШ
№1 г. Каменки, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

/
подпись

/
расшифровка

Заявление о приеме на обучение
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,

, проживающий по адресу

паспорт

№

, выданный «

»

20

г.
, являясь родителем (законным представителем)

, проживающего по адресу
, в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество;
сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
место жительства;
номер телефона;
фамилия, имя, отчество ребёнка;
дата рождения ребёнка;
место жительства ребенка;
номер телефона ребёнка;
сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.
поставщику образовательных услуг Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования
Детско-юношеская спортивная школа №1 г. Каменки Каменского района Пензенской области, юридический адрес которого:
442246 Пензенская область, г. Каменка, ул. Чернышевского, 12, в целях организации обучения по выбранным образовательным
программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,

изменение),

извлечение,

использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного
образования

в

целях,

определенных

настоящим

согласием,

обезличивание,

блокирование,

удаление,

уничтожение

персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим
законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

«

»

20

г.

/
Подпись

/
Расшифровка